Варикоцеле

Edvard  F. IKEGUCHI и Tarry. V. HENSLE
Pediatric Varicocele.

Варикоцеле у детей.

КРАТКИЙ ОБЗОР

Варикозное расширение вен яичка (варикоцеле) – проявления болезни имеют уникальное отношение к людям (у животных не встречается). Уникальное вероятно, потому что в развитии человечества перемещение с четырех  конечностей на две (bipedal) сделало нас более восприимчивыми к проблемам возвратного венозного оттока крови  в отличии от наших четвероногих прародителей. Varicocele, имеет  минимальные клинические проявления  и как говорят , что  «нет другого такого заболевания, которое имело бы более прибыльную область для применения практики шарлатанов, чем varicocele» (Greene RH).  Серьезные исследования помогли объяснить причину, патофизиологию и окончательные клинические последствия заболевания. Хотя лечение варикоцеле  стремительно развивается от применения бандажа (поддерживающей повязки- suspensory) и использования пиявок (двести  лет назад) до операций на сосудах (в настоящее время), однако, остаются споры относительно выработки оптимальной  тактики лечения  варикоцеле.   

Причина возникновения.

Варикоцеле – расширение и извитая  деформация яичковых  вен. У детей  варикоцеле наиболее часто наблюдают в пубертатном или постпубертатном (взрослом)  периоде; редко  в более молодом возрасте. Варикоцеле выявляется при врачебном осмотре у подростков в 6% и 15% случаев(4,5).

Существует несколько теорий возникновения варикоцеле. 1) Высокое давление с яичковых венах  приводит к varicocele, (6'7). 2)недостаточность механизмов венозных клапанов или  коллатеральной  венозной  циркуляции (9). 3) феномен "nutcracker"  или (аортомезентериальный «пинцет»)(Рис.1) . Считают, что левая почечная вена сдавливается между аортой и мезентериальной (верхнебрыжеечной) артерией, что приводит к увеличению гидростатического давления и нарушения возврата венозной крови из яичка. 

Рис.1

Больше чем 90% varicoceles выявляют слева. Эта особенность объясняется  анатомическим  различием между левым и правым яичковами венозными сосудами.  Левая яичковая вена входит в левую почечную вену перпендикулярно (Рис.1), правая testicular вена входит в vena cava под углом. Из-за этих различий в анатомии яичковых вен, левая testicular вена  более длинная чем правая и имеет более высокое гидростатическое давление (7).

Действительно, когда пациент  имеет варикоцеле справа -  или  в любым другом случае, когда varicocele  возникло внезапно  или  наблюдается постоянно, даже  в горизонтальном положении( лежа на спине), требуется обязательное более глубокое исследование. В этих случаях, необходимо проведение УЗИ (ultrasonography), компьютерной томографии или ангиографии, чтобы исключить стеноз  почечной  вены  или её сдавление  опухолью или  фиброзными спайками. 

Клинические появления. Признаки

Варикоцеле в любой возрастной группе обычно протекает без симптомно. У подростков, varicocele часто обнаруживается самим пациентом непосредственно в детском возрасте или во время  обычного осмотра врача. Когда симптомы присутствуют, пациенты ощущают дискомфорт с одной стороны мошонки, часто описываемый как унылая боль или "тяжесть" в области  мошонки.

Врачебный осмотр.

Пациент должен быть исследован в теплой комнате. Исследование проводится в положении стоя. Мошонка должна быть сначала осмотрена визуально, для выявления расширенных вен.  Далее расширенные вены (spermatic шнуры) прощупывают мануально . Вначале без, а затем  с напряжением передней брюшной стенки (проба Valsalva). Малые проявления varicocele (1ст.)- первоначально пальпируются нормальные не расширенные вены и дилятация яичковых вен определяется  после напряжения брюшной стенки . Varicoceles Среднего размера (2ст.) Вены постоянно расширены и визуально определяются, при пальпации  прощупывается извитые вены, как "мешок червей" на яичком или опускающиеся ниже яичка.  Выраженное проявление varicoceles  выявляется при простом осмотре мошонки  ( 3 степень ) .10,  Пациент должен также быть исследован в лежащем на спине положении (позиции), чтобы убедиться , что происходит опорожнение вен яичка и  соответственно гарантировать отсутствие венозной гипертензии сопровождающей  варикоцеле

Осторожное прощупывание яичек проводится с обеих сторон, для сравнения с противоположным (правым), оценивается размер (объем) и консистенция яичек. Более объективно определить размер яичка  можно с помощью  caliper или orchidometer (орхидометра), хотя доказано, что  testicular ultrasonography (УЗИ)  является  наиболее точным способом измерения объема яичек .

Рентгенологические обследования

Ультрасонография (УЗИ) обладает неоспоримым преимуществом, являясь  неинвазивной,  сопровождаясь высокой степенью  чувствительности (92) %  и спецефичностью  (100) %. "

Однако, эта высокая степень чувствительности привела  к увеличению числа безсимптомных варикоцеле обнаруженных  на УЗИ (ultrasonography). (12),  Показано ли лечение  варикоцеле обнаруженного случайно? Должна ли Sonography использоваться как скрининг тест  для определения варикоцеле?( 3).

В детском возрасте,  нет никакой необходимости в лечении  безсимптомного варикоцеле обнаруженного случайно  на УЗИ . Тщательный осмотр уролога остается основным методом, который определяет  диагноз и  дальнейшую тактику лечения.

Клиническое Значение.  Объем яичка. 

Хотя нет единого мнения в оценке влияния варикоцеле на яичко  Существуют теории мошоночной гипертермии (отрицательного влияния повышенной температуры на левое яичко за счет расширенных венозных сплетений)  (14,15)  нарушения надпочечно - почечного метаболизма, теория gonadal неустойчивости и др.  Многочисленные исследования показали сочетание наличия варикоцеле слева и замедление роста левого яичка (21). Кроме того, так называемый подхватыващий рост, последовательно демонстрировался у больных обследованных после  лечения varicocele  (22 ' 23)

Гистологические исследования яичка.

У детей как и у  взрослых, при наличии  варикоцеле были выявлены гистологические изменения в структуре  яичка. Наибольшие отклонения выявлены в сперматогенезе, включая задержку созревания. Обнаружены признаки тубулярной гипоплазии и перитубуляного фиброза. (24 ' 25).  Эти гистологические  отклонения (создавалось впечатление) были обратимыми после оперативного лечения варикоцеле ?( 2) . Кроме того, такие изменения  были найдены не только в одном левом яичке, но и  в противоположном яичке  (2 , 27)

Параметры спермы 

Существует широкий спектр литературы, имеющий  отношение к изменениям  в анализе спермы (semen), связанном с варикоцеле у взрослых пациентов. Существует общее мнение, что наличие варикоцеле  оказывает отрицательное воздействие на некоторые параметры в анализе спермы, а именно концентрацию спермы, подвижность сперматозоидов  и морфологию (28,29) Этот вопрос плохо изучен у детей, потому что в раннем возрасте оценивать и прогнозировать степень бесплодия бессмысленно. Кроме того, изучению параметров семени у детей препятствовали трудности в получении спермы,  а так же сложности определения эталонов нормальных параметров спермы у подростков в зависимости от возраста и стадии полового созревания.  Haans (и коллеги) нашел корреляцию между присутствием варикоцеле и  односторонним замедлением роста яичка с сочетании с уменьшением концентрации  спермы (2).

Показания к операции

Самым серьезным показанием к операции по поводу варикоцеле у  детей считают – наличие отставания  левого яичка в росте при переходе варикоцеле из 2 в 3 степень.  Случаи, когда пациенты имеют жалобы на  дискомфорт в области  яичка или мошонки, должны так же рассматриваться как показание к  операции, при условии что  все другие причины дискомфорта  были исключены.

Осложнения

Осложнения, связанные с лечением варикоцеле изменяются в зависимости от выбранного метода лечения. Ранние осложнения касаются гематомы в области послеоперационной раны и формирование  отека мошонки. Hydrocele (водянка оболочек яичка) наблюдается  при открытой операции и при лапароскопическом  лечении варикоцеле и составляет в среднем 7 % (23), это связывают с перевязкой или пересечением тестикулярных лимфатических протоков. Другие менее частые  осложнения включают повреждение  testicular артерии (при её сохранении) и семенного протока (vas deferens). Среди наиболее серьезных отдаленных осложнений выделяют атрофию яичка, которую  связывают с повреждением яичковой артерии при операциях паховым доступом. Наиболее частое  осложнение рецидив (повторение) варикоцеле, которое на прямую зависит от метода лечения этого заболевания .

Риск анастезии низок у практически здоровых  пациентов. Хотя подростки  требуют общей анастезии, в отдельных случаях операция  может быть выполнена под местной анастезией с умеренной седацией (медикаментозной загрузкой) и наличии контакта с юным пациентом. Исключение составляет - laparoscopic лечение  варикоцеле, при котором общая анестезия требуется для всех пациентов.

ВЫБОР  МЕТОДА  ЛЕЧЕНИЯ

Определяя способ оперативного  лечения варикоцеле в детском возрасте,  хирург должен выбрать тот метод, который имеет самый низкий процент осложнений, соответствует наименьшему хирургическому, и анестезиологическому риску пациента, и  предусматривает  самый короткий курс восстановления. Кроме того, эти соображения  должны быть рассмотрены в  соответствии  с полной стоимостью лечения  и  извлеченной пользы  от предложенной терапии.

До сих пор не существует единого мнения в выборе операций высокое (повздошный доступ) и низкое (надпаховый доступ) пересечение яичковых вен (Рис.4) Обсуждается целесообразность сохранения тестикулярной артерии, выбор открытой операции против  лапароскопического доступа. В настоящее время не проведено заключительного объективного исследования  сравнивающего все доступные методы лечения. Применяются различные варианты операций  среди медицинских учреждений, в разных городах и странах. До настоящего времени, однако, в большинстве государств открытая операция малоинвазивным доступом в паховой области остается стандартным методом лечения варикоцеле  у детей.

Рис. 4.  А. Подпаховый (по Мармару)

Б. Паховый (по Иванисевичу)

В. Абдоминальный (по Паломо) из F. Hinman

Открытые  Хирургические Методы

Споры относительно метода операции. Высокая перевязка тестикулярных вен из абдоминального  доступа по Паломо сравнивается с низким легированием вен при варикоцеле из пахового доступа – операция Иванисевича. Обе методики остаются на сегодняшний день золотым стандартом лечения варикоцеле. Однако число рецидивов при сохранении яичковой артерии достигает 11%, при перевязке яичковых сосудов из абдоминального доступа 1,3%. При выполнении обеих методик важно осторожно отвести лимфатические протоки яичка и выделять сосуды чистыми. Данные операции целесообразно проводить с использованием бинокулярной лупы с  оптическим увеличеием (по крайней мере Х3.5).

Минимально инвазивные методы

Laparoscopic Varicocelectomy

Появление лапароскопии  обеспечило альтернативный более щадящий метод доступа при лечении многих хирургических болезней. Преимущества лапороскопического доступа очевидны. Меньше болевые ощущения, более быстрое возвращение к полноценной активной жизни, меньший размер послеоперационного рубца. Однако имеются определенные недостатки  лапароскопических операций среди них потребность в pneumoperitoneum (введении газа в брюшную полость), обязательная общая анастезия с управляемым дыханием (эндотрахеальный наркоз), более продолжительное хирургическое вмешательство (вместе с наркозом 30-60 минут) у опытных специалистов, (4). Все это определяет и более высокую стоимость лапароскопической операции.

 При лапароскопии, в частности при недостаточном опыте врача, проявляется риск перфоративного или коагуляционного повреждения кишечника, серьезного повреждения сосудов и даже случайной перевязки мочеточника, который ошибочно можно принять за яичковую вену. Лапароскопия, проведенная опытным хирургом, является настолько же безопасным и эффективным методом, как и открытое хирургическое вмешательство.

Ангиографическая эмболизация Чтобы минимизировать  травматичность операции, предложен метод использование ангиографической  чрезвенозной эмболизации варикоцеле (яичковых вен). С этой целью используют различные склерозирующие материалы. Горячий контрастный препарат, концентрированный раствор глюкозы (70 % ), тромбовар и др. Применение окклюзирующих эмболов приводит к появлению риска их миграции в легочные артерии, однако ввиду малого размера, они не создают серьезных проблем.  К числу  осложнений перкутанной методики, связанных с доступом к вене, относят тромбоз глубоких вен, перфорацию вены, побочные реакции на введение контрастного препарата и образование гематомы в месте пункции. Осложнения во время и после перкутанной эмболизации также целиком зависят от опыта врача.

Операция Мармара. перевязка вен подпаховым доступом На сегодняшний день операция выбора, мы успешно используем данный малоинвазивный метод лечения последние 6 лет. Небольшой разрез под паховым кольцом и выделение только вен без рассечения мышц и фасций обеспечили минимальную травматичность данного хирургического вмешательства, а хорошие отдаленные результаты сделали эту операцию лидером за рубежом и в нашей стране.

Для успешного лечения варикоцеле необходимо чтобы  профильный специалист ( желательно уролог-андролог) четко определил стадию заболевания и целесообразность оперативного лечения.  Результат хирургического вмешательства зависит от метода операции, от квалификации специалиста, опыта выполнения подобных операций и особенностей  гроздевидного сплетения каждого конкретного больного.

Доктор Рудин Ю.Э. 

rudin761@yandex.ru

Список литературы  REFERENCES

1. Turnei 'I']. Vaiicocele: Still an enigma. ) L'ro] 124:645, 1983.

2. Greene RH, Brooks 11. Diseases of the denito L'rinnrv Organs and tin- Kidney, 3rd ed. London: WB Sounders, 1912.

3. Cooper S. The First Line's of the Practice of Surgery. Philadelphia: DeSilver & Cowterlhvvaile, 1828.

4. Yerokhin Al'. Classification and frequency of varicocele in children. Klin Chir 6:45, 1974.

5. Po//a D, D'Ottavio (.;, Masci I' et al. 1.off varicocele at puberty. Urology 22:271, 1983.

6. Coolsaet liE. Thr varicocele syndrome: Venography determining tin' optimal level for surgical management. | L'rol 124:833, 1980.

7. Shafik A, Ik'deir (;A. Venous tension patterns in cord veins in normal and varicocele individuals. J Urol '123:383, '1981).

8. Ahlberg N1-", Hartley 0, Chidekel N. Retrograde contrast I'illing of the left gonadal vein. Acta Radiol Diag 3:385, 1965.

9. Ahlberg N1''., liartlev 0, Chidekel N, Eritjofsson A. Phlcbography in varicocele scroti. Acta Radiol Diag 4:517, 1966.

10. Steeno 0, Knops J, l.)ee!erck I., et al. Prevention of fertility disorders hv detection and treatment of varicocele at school and college age. Andrologia 8:47, 1976.

11. Hamrn B, Fobbe I'', Sorensen R, Felsenberg I). Varicoceles: Combined sonographv and thermographv in diagnosis and post therapeutic evaluation. Radiology 160:414, 1986.

12. Eskew I.A, Watson NH, Wolfman N, et al. Ultrasonographic diagnosis of varicoceles. Eertil Steril 60:643, 1943.

13. Marsman JVV, Schals R. The subclinical varicocele debate. Hum Reprod 4:1, 1944.

14.Kormano M, Kahanpaa K, Svinhufvud U, 'lahti E. Thermographv of varicocele. Fertil Steril 21:558, 1970.

15.Few is RW, Harrison RM. Contact scrotal thermographv: Application lo problems of infertility. J Urol 122:40, 1974.

16.Rodrique/. Rigau E), Smith K, Steinberger II. Varicocele and the morphology of spermato/.oa. Fertil Steril 35:54, 1981.

17.Comhaire I', Vermeulen A. Plasma testosterone in patients with varicocele and sexual inadequacy. J Clin Endocrinol Melab 40:824, 1975.

18. l.yon RP, Marshal] S, Scott Ml' Varieocele in childhood and adolescence: Implications in adulthood infertility? Urology 14:641, 1982.

19.Steeno C), Knops ], DeClerck I,, et al. Prevention of fertility disorders by detection and treatment of varicocele at school and college age. Andrology 8:47, 1976.

20. Haans K', haven IS, Mali \\'l' et al. 'lestis volumes, semen quality, and hormonal patterns in adolescents with and without a varicocele. Fertil Steril 56:731, 1941.

21.Sawczuk IS, Hensle T\\, Burbige KA, \'agler IIM. Varicoceles: Effect on testicular volume in prepubertal and pubertal males. Urology 41:466, 1943.

22.Okuyama A, Nakamura M, Xamiki M, et al. Surgical repair of varicoceir al puberty: 1'reyentiye treatment for fertility improvement. | Urol 134:562, 1988.

23. l-aven JS, Haans l.C', Mali \VE; et al. Effects of varicocele treatment in adolescents: A randomized study, t'ertil Steril 58:756, 1942.

24.Had/.iselimovic 1-', Herzog B, Liebundgul B, et al. lesticulai and vascular changes in children and adults with varicocele. I I'nil 142:583, 1984.

25.Kass I?], Chandra RS, Belman AB. 'I'esticular histology in the adolescent with a varicocele. Pediatrics 74:446, 1987.

26. [ohnsen SC, Agger I'. Quantitative evaluation of testicular biopsies before' and after operation lor varicocele. Perlil Sleril 28:58, 1978.